Formulir Pengaduan Layanan

Silakan isi detail kendala Anda. Sistem kami akan meneruskan tiket secara otomatis ke staf yang sedang bertugas di wilayah Anda.

1. Pilih Divisi Tujuan

2. Wilayah / Daerah Instansi Anda

Pilih zona wilayah yang mencakup lokasi instansi Anda untuk penugasan petugas terdekat.

3. Identitas Instansi & Kontak

Nama Instansi (Lab / RS / Klinik) *

Nama Pelapor / Penanggung Jawab *

No. WhatsApp / Telepon Aktif *

Alamat / Kota Instansi Lengkap

4. Detail Perangkat & Permasalahan

Merek / Tipe Perangkat (Opsional)

Nomor Seri (Serial Number) (Opsional)

Judul Keluhan / Inti Masalah *

Deskripsi Lengkap Gejala & Kendala *

Tingkat Urgensi

Foto Bukti Kendala (Opsional, Maksimal 3 Foto)0/3 foto terunggah

Format: JPG, PNG, WEBP (Maks. 5MB per berkas). Foto diunggah langsung ke Cloudflare R2 Storage.